- Details
- Written by Super User
- Hits: 32562
มาตรฐานการจัดการโรคเบาหวานในหน่วยบริการ
โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง การพบแพทย์และทีมงานเป็นระยะเพื่อตรวจและประเมินผลการรักษา จึงจำเป็นสำหรับผู้ป่วยเบาหวานทุกคน นอกจากนี้ ควรมีการประเมินและควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันหรือลดการเกิดภาวะหรือโรคแทรกซ้อนในระยะยาว และควรมีการตรวจค้นหาโรคแทรกซ้อนในระยะเริ่มแรกซึ่งยังไม่มีอาการแสดงออกเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม ทำให้สามารถยับยั้งการดำเนินของโรคหรือทำให้โรคแทรกซ้อนดีขึ้น เมื่อเกิดโรคแทรกซ้อนมีการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพื่อร่วมรักษาตามระยะของโรค ผู้ป่วยเบาหวานต้องพบนักสุขศึกษาหรือพยาบาลและ/หรือนักกำหนดอาหาร เพื่อทบทวนความเข้าใจถึงความร่วมมือและการมีส่วนร่วมในการรักษา สร้างแรงจูงใจและเสริมพลังในการดูแลตนเองอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ทั้งนี้เพื่อให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี
เพื่อให้เกิดสิ่งที่กล่าวข้างต้นจะต้องมีการจัดระบบบริการให้ครบวงจรและมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงได้ง่าย ได้รับบริการภายในเวลาที่เหมาะสม มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ของผู้รับผิดชอบในทีมงานอย่างชัดเจน และมีการประสานงานที่ดี มีการกำหนดตัวชี้วัดของระบบบริการที่ต้องประเมินและติดตาม รวมทั้ง กำหนดการจัดเก็บข้อมูล ประเมินผล และนำผลที่ได้มาพัฒนาการบริการให้ดียิ่งขึ้น ภาพรวมของระบบบริการแสดงในแผนภูมิที่ 1 การมีผู้จัดการระบบเฉพาะโรคเรื้อรัง (disease manager) อาจทำให้การจัดระบบบริการมีความคล่องตัวยิ่งขึ้น
* ในกรณีที่ผลการรักษาไม่เป็นไปตามเป้าหมาย ให้เน้นการส่งปรึกษานักสุขศึกษา พยาบาล นักกำหนดอาหารร่วมไปกับการพบแพทย์
แผนภูมิที่ 1. ภาพรวมการบริการโรคเบาหวานในหน่วยบริการ
การลดปัจจัยเสี่ยงหรือป้องกันโรคเบาหวานเป็นหน้าที่ของหน่วยบริการด้วย ใช้หลักการดำเนินงานเช่นเดียวกัน อาจแยกวันให้บริการต่างหากขึ้นกับปริมาณงานและบุคลากร ในปัจจุบัน มีนโยบายเน้นการป้องกันโรคเรื้อรังที่เกิดจากพฤติกรรมการดำรงชีวิตที่ไม่ถูกต้อง ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ อัมพฤกษ์ อัมพาต มะเร็ง และอื่นๆ การแยกเป็นคลินิกส่งเสริมสุขภาพเพื่อการป้องกันโรคเรื้อรังเหล่านี้จะเกิดประโยชน์สูงสุด
บุคลากรในทีมและบทบาทหน้าที่ขึ้นกับระดับของหน่วยบริการ มีข้อกำหนดคร่าวๆ ดังนี้ 1
|
ระดับบริการ |
บทบาท |
ประเภทบุคลากรหลัก |
|
หน่วยบริการปฐมภูมิ |
· ป้องกันการเกิดโรค ให้บริการคัดกรองค้นหาผู้ป่วย และให้การรักษาเบื้องต้น · ให้องค์ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน (อาหาร การออกกำลังกาย อารมณ์ งดบุหรี่ งดเหล้าหรือดื่มในปริมาณที่จำกัด) · ให้ความรู้เพื่อ · ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อให้สุขศึกษา กระตุ้นการปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ และให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง · ควรจัดตั้งชมรมเพื่อสุขภาพในชุมชน |
แพทย์ (ถ้ามี) พยาบาลเวชปฏิบัติ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข |
|
หน่วยบริการทุติยภูมิ |
· ป้องกันการเกิดโรค ให้บริการคัดกรองค้นหาผู้ป่วย และให้การรักษา · คัดกรอง ค้นหา วินิจฉัยโรคแทรกซ้อน และให้การรักษาที่ซับซ้อนกว่าระดับปฐมภูมิ · ให้องค์ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน · เน้นความรู้เพื่อการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วยเบาหวานและบุคคลในครอบครัว · ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน เน้นทักษะ การดูแลตนเองและการไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง · ควรจัดตั้งกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ชมรมผู้ป่วยเบาหวาน โดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม |
แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป อายุรแพทย์ กุมารแพทย์ เภสัชกร พยาบาล นักกำหนดอาหาร นักสุขศึกษาหรือ วิทยากรเบาหวาน (diabetes educator)
|
|
หน่วยบริการตติยภูมิ |
· เช่นเดียวกับหน่วยบริการทุติยภูมิ แต่ให้การรักษาที่มีความซับซ้อนกว่าระดับทุติยภูมิ · พัฒนาคุณภาพงานบริการผู้ป่วยเบาหวานและการเยี่ยมบ้าน ตลอดจนการจัดเครือข่ายบริการที่มีส่วนร่วมทุกภาคส่วน · เป็นที่ปรึกษา ช่วยเหลือ สนับสนุนการจัดตั้งและพัฒนาชมรมผู้ป่วยเบาหวานแก่โรงพยาบาลระดับต่ำกว่า |
แพทย์/กุมารแพทย์ระบบ ต่อมไร้ท่อ หรือผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่น เช่น ศัลยแพทย์ จักษุแพทย์ แพทย์โรคไต เภสัชกร พยาบาล นักกำหนดอาหาร วิทยากรเบาหวาน |
|
หน่วยบริการตติยภูมิ ระดับสูง |
· เช่นเดียวกับหน่วยบริการตติยภูมิ แต่สามารถให้การรักษาโรคที่ซับซ้อนโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ครอบคลุมมากขึ้น |
เช่นเดียวกับหน่วยบริการ ตติยภูมิ และมีแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่นเพิ่ม เช่น ศัลยแพทย์ทรวงอก ศัลยแพทย์หลอดเลือด อายุแพทย์โรคหัวใจ พร้อมเครื่องมือและอุปกรณ์การรักษา |
1 แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554
ตัวชี้วัดการดูแลและบริการโรคเบาหวานของสถานพยาบาล
อัตราการลดลงของกลุ่มเสี่ยง / ปัจจัยเสี่ยง โดยติดตามการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว รอบเอว พฤติกรรมการบริโภค การมีกิจกรรมออกแรงหรือออกกำลังกาย เป็นตัวชี้วัดที่บ่งชี้ถึงประสิทธิภาพในการป้องกันโรคเบาหวาน ตัวชี้วัดที่ติดตามเพื่อบ่งบอกถึงประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย และการบริหารจัดการภาระโรคเบาหวาน5 ได้แก่
· อัตราความชุก (Prevalence) และอัตราการเกิดโรค (Incidence)
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีความรู้เรื่องการรับประทานอาหารที่เหมาะสม
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีการออกกำลังกายสม่ำเสมอ
· อัตราผู้ป่วยที่มีระดับ fasting plasma glucose อยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (FPG = 70 - < 130 มก./ดล.)
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ HbA1c ประจำปี
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับ HbA1c น้อยกว่า 7%
· อัตราการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ lipid profile ประจำปี
· อัตราของผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับ LDL-C น้อยกว่า 100 มก./ดล.
· อัตราของระดับความดันโลหิตที่ต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ microalbuminuria ประจำปี
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานมี microalbuminuria ที่ได้รับการรักษาด้วยยา ACE inhibitor หรือ ARB
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจจอประสาทตา ประจำปี
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก ประจำปี
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจเท้าอย่างละเอียด ประจำปี
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตัดนิ้วเท้า เท้า หรือขา
· อัตราของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการสอนให้ตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเอง หรือสอนผู้ดูแลอย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อปี
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่สูบบุหรี่ซึ่งได้รับคำแนะนำปรึกษาให้เลิกสูบบุหรี่
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น diabetic retinopathy
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น diabetic nephropathy
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มี myocardial infarction
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มี cerebral infarction
· อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยง impaired fasting glucose (IFG)
· อัตราการส่งกลับ/ส่งต่อผู้ที่ควบคุมเบาหวานได้ไปดูแลที่ศูนย์สุขภาพชุมชน/โรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)
จำนวนและเป้าหมายของตัวชี้วัดขึ้นกับลักษณะของหน่วยบริการ สามารถปรับให้เหมาะสมและมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
ตารางที่ 3. การประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการส่งต่อ 1
|
รายการ |
ความเสี่ยงต่ำ |
ความเสี่ยงปานกลาง* |
ความเสี่ยงสูง* |
มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังระยะสุดท้าย** |
|
การควบคุม ระดับน้ำตาลในเลือด |
· HbA1c < 7% |
· HbA1c 7.0-7.9% |
· HbA1c ?8% · มี hypoglycemia 3 ครั้งต่อสัปดาห์ |
|
|
โรคแทรกซ้อนทางไต |
· ไม่มี proteinuria · Albumin/creatinine ratio < 30 ไมโครกรัม/กรัม |
· มี microabuminuria |
· มี macroproteinuria · serum creatinine = 1.5 มก./ ดล. หรือeGFR 30-59 และมี การลดลงไม่มากกว่า 7 ml/min/1.73 m2 |
· serum creatinine ? 2 มก./ดล. หรือeGFR 30-59 และลดลง > 7 ml/min/1.73 m2 หรือ eGFR< 30 ml/min/1.73 m2 |
|
โรคแทรกซ้อนทางตา |
· ไม่มี retinopathy
|
· mild NPDR |
· moderate NPDR · VA ผิดปกติ |
· severe NPDR · PDR · Macular edema · VA ผิดปกติ |
|
โรคหัวใจและหลอดเลือด |
· ไม่มี hypertension · ไม่มี dyslipidemia · ไม่มีอาการของระบบ หัวใจและหลอดเลือด |
· มี hypertension และ/ หรือ dyslipidemia กำลังรับการรักษา และควบคุมได้ตาม เป้าหมาย |
· ควบคุม hypertension และ/ หรือ dyslipidemia ไม่ได้ตาม เป้าหมาย
|
· มี angina pectoris หรือCAD หรือ myocardial infarction หรือ ผ่าตัด CABG · มี CVA · มี heart failure |
|
โรคแทรกซ้อนของเท้า |
· protective sensation ปกติ · peripheral pulse ปกติ |
· มี peripheral neuropathy · peripheral pulse ลดลง |
· มีประวัติแผลที่เท้า · previous amputation · มี intermittent claudication |
· มี rest pain · พบ gangrene |
* ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูงควรส่งพบอายุรแพทย์หรือแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นระยะ
** ผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังรุนแรงควรส่งพบแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพื่อดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง
eGFR12 = estimated glomerular filtration rate ; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy;
PDR = proliferative diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease;
CABG = coronary artery bypass graft; CVA cerebrovascular accident
บุคลากรในทีมบริการโรคเบาหวานและบทบาทหน้าที่
บุคลากรในทีมขั้นต้นควรประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลหรือวิทยากรเบาหวาน และนักกำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ (พยาบาลอาจทำหน้าที่แทนนักกำหนดอาหารได้) บุคลากรเพิ่มเติมได้แก่ เภสัชกร นักสุขศึกษาหรือกายภาพบำบัดหรือวิทยาศาสตร์การกีฬา นักสังคมสงเคราะห์ อสส./อสม. ในหน่วยบริการตติยภูมิอาจมีอายุรแพทย์และผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ จักษุแพทย์ และศัลยแพทย์สาขาต่างๆ นักจิตวิทยาหรือจิตแพทย์ หน่วยบันทึกข้อมูลและประเมินผล โดยบุคลากรทุกคนต้องมีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานมากเพียงพอ เข้าใจจุดประสงค์และวิธีการรักษา
แพทย์ มีหน้าที่ให้การวินิจฉัย คำแนะนำ กำหนดเป้าหมายการรักษา ให้การรักษาและปรับเปลี่ยนการรักษาเมื่อจำเป็น หาสาเหตุและข้อบกพร่องในการไม่บรรลุเป้าหมายการรักษารวมทั้งกำหนดการแก้ไข ตัดสินความจำเป็นในการส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และในการส่งต่อ/ส่งกลับ ตรวจสอบผลการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่บ้าน (ถ้ามี) อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจผลที่ตรวจพบ แนะนำการปรับเปลี่ยนที่จำเป็น
พยาบาลหรือวิทยากรเบาหวาน ให้ความรู้โรคเบาหวานแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล ติดตาม ทบทวน ตรวจสอบความรู้และทักษะที่มีว่าเป็นไปตามจุดประสงค์หรือไม่ สามารถกระตุ้น สร้างแรงจูงใจ และพลังจิตให้เกิดความร่วมมือในการรักษาอย่างต่อเนื่อง เพื่อ ผลลัพธ์ที่ดีในการรักษา ค้นหาการเบี่ยงเบนของความรู้และทักษะที่อาจเกิดขึ้น มีความคุ้นเคยและรู้สภาพเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วย แนะนำวิธีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่บ้าน (ถ้ามี) อาจต้องทำหน้าที่แนะนำวิธีการและการเพิ่มกิจกรรมทางกายหรือการออกกำลังกายด้วย อาจต้องออกเยี่ยมบ้านแล้วแต่กรณีไป
นักกำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ ให้คำแนะนำอาหารที่เหมาะสมหรือตามที่แพทย์กำหนด ทบทวนกับผู้ป่วยและผู้ดูแลเป็นระยะ เพื่อทดสอบความเข้าใจ ทักษะ และความถูกต้องของการเลือกบริโภค สามารถกระตุ้น สร้างแรงจูงใจ และพลังใจให้เกิดความร่วมมือทางด้านโภชนาการ สามารถค้นหาข้อบกพร่องของการปฏิบัติด้านโภชนาการได้ และให้คำแนะนำการบริโภคอาหารรวมทั้งติดตามประเมินเมื่อผู้ป่วยเกิดโรคแทรกซ้อนอย่างเหมาะสม
เภสัชกร ให้คำแนะนำการใช้ยา ตรวจสอบความถูกต้องและความครบถ้วนของการใช้ยา ตรวจสอบและเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากยา การแพ้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยากับยาหรือระหว่างยากับอาหาร เภสัชกรสามารถทำหน้าที่ให้ความรู้โรคเบาหวานแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลแทนพยาบาลได้
นักสุขศึกษาหรือกายภาพบำบัดหรือวิทยาศาสตร์การกีฬา แนะนำวิธีการและให้มีการเพิ่มกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวันอย่างเพียงพอ แนะนำวิธีการออกกำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสมกับวัยและสภาพร่างกาย ประเมินความเสี่ยงจากการออกกำลังกาย ความร่วมมือ ความก้าวหน้า และสมรรถภาพทางกายเป็นระยะ
นักสังคมสงเคราะห์ ประเมินสภาพเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วย ให้การประคับประคองและความช่วยเหลือเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษา เยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจ
การเยี่ยมบ้าน จำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาทางสุขภาพมาก การเดินทางไปโรงพยาบาลมีอุปสรรค ต้องมีการติดตามใกล้ชิด และผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ขาดผู้ดูแลหรือผู้ดูแลขาดความเข้าใจ เพื่อติดตามความร่วมมือในการรักษา ทั้งด้านโภชนาการ การมีกิจกรรมออกแรง การบริหารยา ติดตามผลการรักษา ให้คำแนะนำ ให้กำลังใจให้เกิดความร่วมมือในการรักษาอย่างต่อเนื่อง และช่วยแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น เตือนและช่วยเหลือการพบแพทย์ตามนัด
ควรมีการประชุมทีมงานเป็นระยะเพื่อติดตามผลการดำเนินงาน ค้นหาข้อบกพร่องหรือจุดที่จะพัฒนา มีการหยิบยกกรณีผู้ป่วยที่เป็นปัญหาขึ้นมาวิเคราะห์เพื่อวางแผนแก้ไขร่วมกัน
การให้ความรู้โรคเบาหวาน
การให้ความรู้โรคเบาหวานมีจุดมุ่งหมายให้ผู้ป่วยและ/หรือผู้ดูแลผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเบาหวาน วิธีการดูแลรักษา ความร่วมมือในการรักษา ตลอดจนสามารถปฏิบัติเพื่อดูแลตนเองอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ทำให้บรรลุเป้าหมายของการรักษาได้ ผู้ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยต้องมีความรู้ความเข้าใจโรคเบาหวานเป็นอย่างดี มีความมุ่งมั่น มีทักษะ รวมทั้งมีความสามารถในการสร้างแรงจูงใจและเสริมพลัง (empowerment) ให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยปฏิบัติได้จริง
เนื้อหาความรู้เรื่องโรคเบาหวานที่จำเป็นในการให้ความรู้โรคเบาหวาน ประกอบด้วย
1. ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับเบาหวาน
2. โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน
3. โภชนบำบัด
4. การออกกำลังกาย
5. ยารักษาเบาหวาน
6. การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะและแปลผลด้วยตนเอง
7. ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดและวิธีป้องกันแก้ไข
8. การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป
9. การดูแลในภาวะพิเศษ เช่น ตั้งครรภ์ ขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเลี้ยง เล่นกีฬา
10. การดูแลรักษาเท้า
ในกรณีของผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ควรเน้นและให้ความสำคัญในเรื่องยาอินซูลิน ชนิด การออกฤทธิ์ ความสัมพันธ์ของยาอินซูลิน กับ อาหาร การออกกำลังกาย การเจาะเลือดประเมินผลการควบคุมเบาหวานด้วยตนเอง (SMBG) 4 ครั้งต่อวัน
หมายเหตุ: ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๑๐
๔๔๗ ถนนลำพูน ตำบลวัดเกต อำเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม่ ๕๐๐๐๐
