Copyright 2019 - สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี

มาตรฐานการจัดการโรคเบาหวานในหน่วยบริการ

       โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง การพบแพทย์และทีมงานเป็นระยะเพื่อตรวจและประเมินผลการรักษา จึงจำเป็นสำหรับผู้ป่วยเบาหวานทุกคน นอกจากนี้ ควรมีการประเมินและควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันหรือลดการเกิดภาวะหรือโรคแทรกซ้อนในระยะยาว และควรมีการตรวจค้นหาโรคแทรกซ้อนในระยะเริ่มแรกซึ่งยังไม่มีอาการแสดงออกเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม ทำให้สามารถยับยั้งการดำเนินของโรคหรือทำให้โรคแทรกซ้อนดีขึ้น เมื่อเกิดโรคแทรกซ้อนมีการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพื่อร่วมรักษาตามระยะของโรค ผู้ป่วยเบาหวานต้องพบนักสุขศึกษาหรือพยาบาลและ/หรือนักกำหนดอาหาร เพื่อทบทวนความเข้าใจถึงความร่วมมือและการมีส่วนร่วมในการรักษา สร้างแรงจูงใจและเสริมพลังในการดูแลตนเองอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ทั้งนี้เพื่อให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี

 

       เพื่อให้เกิดสิ่งที่กล่าวข้างต้นจะต้องมีการจัดระบบบริการให้ครบวงจรและมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงได้ง่าย ได้รับบริการภายในเวลาที่เหมาะสม มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ของผู้รับผิดชอบในทีมงานอย่างชัดเจน และมีการประสานงานที่ดี มีการกำหนดตัวชี้วัดของระบบบริการที่ต้องประเมินและติดตาม รวมทั้ง กำหนดการจัดเก็บข้อมูล ประเมินผล และนำผลที่ได้มาพัฒนาการบริการให้ดียิ่งขึ้น ภาพรวมของระบบบริการแสดงในแผนภูมิที่ 1 การมีผู้จัดการระบบเฉพาะโรคเรื้อรัง (disease manager) อาจทำให้การจัดระบบบริการมีความคล่องตัวยิ่งขึ้น

 

* ในกรณีที่ผลการรักษาไม่เป็นไปตามเป้าหมาย  ให้เน้นการส่งปรึกษานักสุขศึกษา พยาบาล นักกำหนดอาหารร่วมไปกับการพบแพทย์

แผนภูมิที่ 1. ภาพรวมการบริการโรคเบาหวานในหน่วยบริการ

                การลดปัจจัยเสี่ยงหรือป้องกันโรคเบาหวานเป็นหน้าที่ของหน่วยบริการด้วย ใช้หลักการดำเนินงานเช่นเดียวกัน อาจแยกวันให้บริการต่างหากขึ้นกับปริมาณงานและบุคลากร ในปัจจุบัน มีนโยบายเน้นการป้องกันโรคเรื้อรังที่เกิดจากพฤติกรรมการดำรงชีวิตที่ไม่ถูกต้อง ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ อัมพฤกษ์ อัมพาต มะเร็ง และอื่นๆ การแยกเป็นคลินิกส่งเสริมสุขภาพเพื่อการป้องกันโรคเรื้อรังเหล่านี้จะเกิดประโยชน์สูงสุด

            บุคลากรในทีมและบทบาทหน้าที่ขึ้นกับระดับของหน่วยบริการ มีข้อกำหนดคร่าวๆ ดังนี้ 1

ระดับบริการ

บทบาท

ประเภทบุคลากรหลัก

หน่วยบริการปฐมภูมิ

·        ป้องกันการเกิดโรค ให้บริการคัดกรองค้นหาผู้ป่วย และให้การรักษาเบื้องต้น

·        ให้องค์ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน (อาหาร การออกกำลังกาย อารมณ์ งดบุหรี่ งดเหล้าหรือดื่มในปริมาณที่จำกัด)

·        ให้ความรู้เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและดูแลตนเองแก่ผู้ป่วยเบาหวานและบุคคลในครอบครัว

·        ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อให้สุขศึกษา กระตุ้นการปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ และให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง

·        ควรจัดตั้งชมรมเพื่อสุขภาพในชุมชน

แพทย์ (ถ้ามี)

พยาบาลเวชปฏิบัติ

เจ้าหน้าที่สาธารณสุข

หน่วยบริการทุติยภูมิ

·        ป้องกันการเกิดโรค ให้บริการคัดกรองค้นหาผู้ป่วย และให้การรักษา

·        คัดกรอง ค้นหา วินิจฉัยโรคแทรกซ้อน และให้การรักษาที่ซับซ้อนกว่าระดับปฐมภูมิ

·        ให้องค์ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน

·        เน้นความรู้เพื่อการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วยเบาหวานและบุคคลในครอบครัว

·        ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน เน้นทักษะ การดูแลตนเองและการไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง

·        ควรจัดตั้งกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ชมรมผู้ป่วยเบาหวาน โดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม

แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป

อายุรแพทย์

กุมารแพทย์

เภสัชกร

พยาบาล

นักกำหนดอาหาร

นักสุขศึกษาหรือ

วิทยากรเบาหวาน

(diabetes educator)

 

หน่วยบริการตติยภูมิ

·        เช่นเดียวกับหน่วยบริการทุติยภูมิ แต่ให้การรักษาที่มีความซับซ้อนกว่าระดับทุติยภูมิ

·        พัฒนาคุณภาพงานบริการผู้ป่วยเบาหวานและการเยี่ยมบ้าน ตลอดจนการจัดเครือข่ายบริการที่มีส่วนร่วมทุกภาคส่วน

·        เป็นที่ปรึกษา ช่วยเหลือ สนับสนุนการจัดตั้งและพัฒนาชมรมผู้ป่วยเบาหวานแก่โรงพยาบาลระดับต่ำกว่า

แพทย์/กุมารแพทย์ระบบ

ต่อมไร้ท่อ หรือผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน         แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่น

เช่น ศัลยแพทย์ จักษุแพทย์  แพทย์โรคไต    เภสัชกร พยาบาล  นักกำหนดอาหาร

วิทยากรเบาหวาน

หน่วยบริการตติยภูมิ    ระดับสูง

·        เช่นเดียวกับหน่วยบริการตติยภูมิ แต่สามารถให้การรักษาโรคที่ซับซ้อนโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ครอบคลุมมากขึ้น

เช่นเดียวกับหน่วยบริการ

ตติยภูมิ และมีแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่นเพิ่ม

เช่น ศัลยแพทย์ทรวงอก ศัลยแพทย์หลอดเลือด

อายุแพทย์โรคหัวใจ

พร้อมเครื่องมือและอุปกรณ์การรักษา

 

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554    

ตัวชี้วัดการดูแลและบริการโรคเบาหวานของสถานพยาบาล

            อัตราการลดลงของกลุ่มเสี่ยง / ปัจจัยเสี่ยง โดยติดตามการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว รอบเอว พฤติกรรมการบริโภค การมีกิจกรรมออกแรงหรือออกกำลังกาย เป็นตัวชี้วัดที่บ่งชี้ถึงประสิทธิภาพในการป้องกันโรคเบาหวาน ตัวชี้วัดที่ติดตามเพื่อบ่งบอกถึงประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย และการบริหารจัดการภาระโรคเบาหวาน5 ได้แก่

·        อัตราความชุก (Prevalence) และอัตราการเกิดโรค (Incidence)

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีความรู้เรื่องการรับประทานอาหารที่เหมาะสม

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีการออกกำลังกายสม่ำเสมอ

·        อัตราผู้ป่วยที่มีระดับ fasting  plasma  glucose  อยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (FPG = 70 - < 130 มก./ดล.)

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ HbA1c ประจำปี

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับ HbA1c น้อยกว่า 7%

·        อัตราการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ lipid profile ประจำปี

·        อัตราของผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับ LDL-C น้อยกว่า 100 มก./ดล.

·        อัตราของระดับความดันโลหิตที่ต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ microalbuminuria ประจำปี

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานมี microalbuminuria ที่ได้รับการรักษาด้วยยา ACE inhibitor หรือ ARB

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจจอประสาทตา ประจำปี

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก ประจำปี

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจเท้าอย่างละเอียด ประจำปี

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตัดนิ้วเท้า เท้า หรือขา

·        อัตราของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการสอนให้ตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเอง หรือสอนผู้ดูแลอย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อปี

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่สูบบุหรี่ซึ่งได้รับคำแนะนำปรึกษาให้เลิกสูบบุหรี่

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น diabetic retinopathy

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น diabetic nephropathy

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มี myocardial infarction

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มี cerebral infarction

·        อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยง impaired fasting glucose (IFG)

·        อัตราการส่งกลับ/ส่งต่อผู้ที่ควบคุมเบาหวานได้ไปดูแลที่ศูนย์สุขภาพชุมชน/โรงพยาบาล

ส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)

                     ำนวนและเป้าหมายของตัวชี้วัดขึ้นกับลักษณะของหน่วยบริการ สามารถปรับให้เหมาะสมและมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

ตารางที่ 3. การประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการส่งต่อ 1

 

รายการ

ความเสี่ยงต่ำ

ความเสี่ยงปานกลาง*

ความเสี่ยงสูง*

มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังระยะสุดท้าย**

การควบคุม ระดับน้ำตาลในเลือด

·        HbA1c < 7%

·        HbA1c 7.0-7.9%

·        HbA1c ?8%

·        มี hypoglycemia 

   3 ครั้งต่อสัปดาห์

 

โรคแทรกซ้อนทางไต

·        ไม่มี proteinuria

·        Albumin/creatinine

   ratio < 30

   ไมโครกรัม/กรัม

·        มี  microabuminuria

·        มี macroproteinuria

·         serum creatinine = 1.5 มก./

 ดล. หรือeGFR 30-59 และมี 

 การลดลงไม่มากกว่า

 7 ml/min/1.73 m2

·        serum creatinine

    ? 2 มก./ดล. หรือeGFR   

 30-59 และลดลง > 7  

 ml/min/1.73 m2 หรือ

 eGFR< 30 ml/min/1.73

 m2

โรคแทรกซ้อนทางตา

·         ไม่มี retinopathy

 

·        mild NPDR

·         moderate NPDR

·         VA  ผิดปกติ

·        severe NPDR

·        PDR

·        Macular edema

·        VA ผิดปกติ

โรคหัวใจและหลอดเลือด

·        ไม่มี hypertension

·        ไม่มี dyslipidemia

·        ไม่มีอาการของระบบ หัวใจและหลอดเลือด

·        มี hypertension และ/

    หรือ dyslipidemia   

    กำลังรับการรักษา

    และควบคุมได้ตาม

    เป้าหมาย

·        ควบคุม hypertension และ/

    หรือ dyslipidemia ไม่ได้ตาม

    เป้าหมาย

   

·        มี angina pectoris

   หรือCAD หรือ

   myocardial infarction   

   หรือ ผ่าตัด CABG

·        มี CVA

·        มี heart failure

โรคแทรกซ้อนของเท้า

·        protective sensation

   ปกติ

·        peripheral pulse ปกติ

·        มี peripheral

    neuropathy

·        peripheral pulse

    ลดลง

·        มีประวัติแผลที่เท้า

·        previous amputation

·        มี intermittent

    claudication

·        มี rest pain

·        พบ gangrene

 

*  ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูงควรส่งพบอายุรแพทย์หรือแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นระยะ

**  ผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนเรื้อรังรุนแรงควรส่งพบแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพื่อดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

eGFR12 = estimated glomerular filtration rate ; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; 

PDR = proliferative diabetic retinopathy;  VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease;

CABG = coronary artery bypass graft; CVA cerebrovascular accident

 

บุคลากรในทีมบริการโรคเบาหวานและบทบาทหน้าที่

            บุคลากรในทีมขั้นต้นควรประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลหรือวิทยากรเบาหวาน และนักกำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ (พยาบาลอาจทำหน้าที่แทนนักกำหนดอาหารได้) บุคลากรเพิ่มเติมได้แก่ เภสัชกร นักสุขศึกษาหรือกายภาพบำบัดหรือวิทยาศาสตร์การกีฬา นักสังคมสงเคราะห์ อสส./อสม. ในหน่วยบริการตติยภูมิอาจมีอายุรแพทย์และผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ จักษุแพทย์ และศัลยแพทย์สาขาต่างๆ นักจิตวิทยาหรือจิตแพทย์ หน่วยบันทึกข้อมูลและประเมินผล โดยบุคลากรทุกคนต้องมีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานมากเพียงพอ เข้าใจจุดประสงค์และวิธีการรักษา 

            แพทย์ มีหน้าที่ให้การวินิจฉัย คำแนะนำ กำหนดเป้าหมายการรักษา ให้การรักษาและปรับเปลี่ยนการรักษาเมื่อจำเป็น หาสาเหตุและข้อบกพร่องในการไม่บรรลุเป้าหมายการรักษารวมทั้งกำหนดการแก้ไข ตัดสินความจำเป็นในการส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และในการส่งต่อ/ส่งกลับ ตรวจสอบผลการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่บ้าน (ถ้ามี) อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจผลที่ตรวจพบ แนะนำการปรับเปลี่ยนที่จำเป็น

พยาบาลหรือวิทยากรเบาหวาน ให้ความรู้โรคเบาหวานแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล ติดตาม ทบทวน ตรวจสอบความรู้และทักษะที่มีว่าเป็นไปตามจุดประสงค์หรือไม่ สามารถกระตุ้น สร้างแรงจูงใจ และพลังจิตให้เกิดความร่วมมือในการรักษาอย่างต่อเนื่อง เพื่อ ผลลัพธ์ที่ดีในการรักษา ค้นหาการเบี่ยงเบนของความรู้และทักษะที่อาจเกิดขึ้น มีความคุ้นเคยและรู้สภาพเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วย แนะนำวิธีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่บ้าน (ถ้ามี) อาจต้องทำหน้าที่แนะนำวิธีการและการเพิ่มกิจกรรมทางกายหรือการออกกำลังกายด้วย อาจต้องออกเยี่ยมบ้านแล้วแต่กรณีไป

นักกำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ ให้คำแนะนำอาหารที่เหมาะสมหรือตามที่แพทย์กำหนด ทบทวนกับผู้ป่วยและผู้ดูแลเป็นระยะ เพื่อทดสอบความเข้าใจ ทักษะ และความถูกต้องของการเลือกบริโภค สามารถกระตุ้น สร้างแรงจูงใจ และพลังใจให้เกิดความร่วมมือทางด้านโภชนาการ สามารถค้นหาข้อบกพร่องของการปฏิบัติด้านโภชนาการได้ และให้คำแนะนำการบริโภคอาหารรวมทั้งติดตามประเมินเมื่อผู้ป่วยเกิดโรคแทรกซ้อนอย่างเหมาะสม

เภสัชกร ให้คำแนะนำการใช้ยา ตรวจสอบความถูกต้องและความครบถ้วนของการใช้ยา ตรวจสอบและเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากยา การแพ้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยากับยาหรือระหว่างยากับอาหาร เภสัชกรสามารถทำหน้าที่ให้ความรู้โรคเบาหวานแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลแทนพยาบาลได้

นักสุขศึกษาหรือกายภาพบำบัดหรือวิทยาศาสตร์การกีฬา แนะนำวิธีการและให้มีการเพิ่มกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวันอย่างเพียงพอ แนะนำวิธีการออกกำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสมกับวัยและสภาพร่างกาย ประเมินความเสี่ยงจากการออกกำลังกาย ความร่วมมือ ความก้าวหน้า และสมรรถภาพทางกายเป็นระยะ

นักสังคมสงเคราะห์ ประเมินสภาพเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วย ให้การประคับประคองและความช่วยเหลือเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษา เยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจ

การเยี่ยมบ้าน จำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาทางสุขภาพมาก การเดินทางไปโรงพยาบาลมีอุปสรรค ต้องมีการติดตามใกล้ชิด และผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ขาดผู้ดูแลหรือผู้ดูแลขาดความเข้าใจ เพื่อติดตามความร่วมมือในการรักษา ทั้งด้านโภชนาการ การมีกิจกรรมออกแรง การบริหารยา ติดตามผลการรักษา ให้คำแนะนำ ให้กำลังใจให้เกิดความร่วมมือในการรักษาอย่างต่อเนื่อง และช่วยแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น เตือนและช่วยเหลือการพบแพทย์ตามนัด

            ควรมีการประชุมทีมงานเป็นระยะเพื่อติดตามผลการดำเนินงาน ค้นหาข้อบกพร่องหรือจุดที่จะพัฒนา มีการหยิบยกกรณีผู้ป่วยที่เป็นปัญหาขึ้นมาวิเคราะห์เพื่อวางแผนแก้ไขร่วมกัน

 

การให้ความรู้โรคเบาหวาน

การให้ความรู้โรคเบาหวานมีจุดมุ่งหมายให้ผู้ป่วยและ/หรือผู้ดูแลผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเบาหวาน วิธีการดูแลรักษา ความร่วมมือในการรักษา ตลอดจนสามารถปฏิบัติเพื่อดูแลตนเองอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ทำให้บรรลุเป้าหมายของการรักษาได้ ผู้ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยต้องมีความรู้ความเข้าใจโรคเบาหวานเป็นอย่างดี มีความมุ่งมั่น มีทักษะ รวมทั้งมีความสามารถในการสร้างแรงจูงใจและเสริมพลัง (empowerment) ให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยปฏิบัติได้จริง

 

            เนื้อหาความรู้เรื่องโรคเบาหวานที่จำเป็นในการให้ความรู้โรคเบาหวาน ประกอบด้วย

1.     ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับเบาหวาน

2.     โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน

3.     โภชนบำบัด

4.     การออกกำลังกาย

5.     ยารักษาเบาหวาน

6.     การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะและแปลผลด้วยตนเอง

7.     ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดและวิธีป้องกันแก้ไข

8.     การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป

9.     การดูแลในภาวะพิเศษ เช่น ตั้งครรภ์ ขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเลี้ยง เล่นกีฬา

10. การดูแลรักษาเท้า

ในกรณีของผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1  ควรเน้นและให้ความสำคัญในเรื่องยาอินซูลิน ชนิด การออกฤทธิ์ ความสัมพันธ์ของยาอินซูลิน กับ อาหาร การออกกำลังกาย การเจาะเลือดประเมินผลการควบคุมเบาหวานด้วยตนเอง (SMBG) 4 ครั้งต่อวัน

หมายเหตุ: ภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๑๐
               ๔๔๗ ถนนลำพูน ตำบลวัดเกต อำเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม่ ๕๐๐๐๐

 

 

f t g m

ภาคี

 

                       

 

ค้นหา